📋 On this page
Learning objectives
After this lesson you will be able to:
- Apply legal principles of nursing documentation.
- Use SBAR for clear handoff communication.
- Correct a charting error properly.
- Distinguish objective from subjective data.
بعد هذا الدرس ستكون قادرًا على أن:
- تطبّق المبادئ القانونية لتوثيق التمريض.
- تستخدم SBAR للتواصل الواضح عند التسليم.
- تصحّح خطأ التوثيق بشكل صحيح.
- تميّز البيانات الموضوعية عن الذاتية.
Documentation principles
- Chart promptly, accurately, and objectively — record facts, not opinions.
- If it wasn't documented, it wasn't done (legally).
- Never chart in advance; never leave blank lines; sign every entry.
- Protect confidentiality — access records only on a need-to-know basis.
- وثّق فورًا وبدقّة وموضوعية — سجّل الحقائق لا الآراء.
- ما لم يُوثَّق يُعدّ غير مُنجَز (قانونيًا).
- لا توثّق مسبقًا؛ ولا تترك أسطرًا فارغة؛ ووقّع كل مدخل.
- احمِ السرية — لا تصل للسجلات إلا للحاجة.
To correct a written error, draw a single line through it, write "error," and initial — never erase, scribble out, or use correction fluid. In an EHR, use the amendment feature; the original remains in the audit trail.
لتصحيح خطأ مكتوب، ارسم خطًا واحدًا فوقه، واكتب "خطأ"، ووقّع بالأحرف الأولى — ولا تمحُ أو تشطب بكثافة أو تستخدم مصحّحًا. وفي السجل الإلكتروني استخدم ميزة التعديل؛ ويبقى الأصل في سجل التدقيق.
SBAR handoff
| Letter | Meaning |
|---|---|
| S — Situation | What is happening now |
| B — Background | Relevant history and context |
| A — Assessment | What you think the problem is |
| R — Recommendation | What you need or suggest |
SBAR standardizes communication and reduces errors during handoffs and provider calls. It is the recommended framework for reporting a deteriorating patient concisely and completely.
SBAR يوحّد التواصل ويقلّل الأخطاء أثناء التسليم واتصالات الطبيب. وهو الإطار الموصى به للإبلاغ عن مريض متدهور باختصار واكتمال.
Clinical scenario
A nurse realizes an entry was charted in the wrong patient's record. What is the correct action?
يدرك ممرض أنه وثّق مدخلًا في سجل المريض الخطأ. ما الإجراء الصحيح؟
Show reasoning & answer
Draw a single line through the error (or use the EHR amendment), label it "error," initial and date it, and document correctly in the right record. Never delete or obscure the original entry.
ارسم خطًا واحدًا فوق الخطأ (أو استخدم تعديل السجل الإلكتروني)، وسمّه "خطأ"، ووقّع وأرّخ، ووثّق بشكل صحيح في السجل الصحيح. ولا تحذف أو تُخفِ المدخل الأصلي.
Quick review
Legal rule of documentation?
How to correct a written error?
SBAR stands for?
Objective vs subjective example?
Summary
- Chart promptly, objectively; not documented = not done.
- Correct errors with a single line + initials; never erase.
- SBAR = Situation, Background, Assessment, Recommendation.
- Protect confidentiality; access on need-to-know only.
- وثّق فورًا وبموضوعية؛ وغير الموثّق = غير مُنجَز.
- صحّح الأخطاء بخط واحد + توقيع؛ ولا تمحُ.
- SBAR = الموقف، الخلفية، التقييم، التوصية.
- احمِ السرية؛ والوصول للحاجة فقط.
References
- Sewell J. Informatics and Nursing.
- Berman A. et al. Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing.
- سيويل. المعلوماتية والتمريض.
- بيرمان وآخرون. أساسيات التمريض — كوزير وإرب.
You've mastered this skill.
Now strengthen your knowledge by practicing SNLE-style questions with detailed explanations.
- Thousands of questions
- Detailed explanations
- Arabic translation
- Performance analysis
- Real exam simulation